7章　小腸・大腸穿孔基礎01

71歳，男性．本日朝から3回下痢．散歩中に突然左側腹部痛出現し受診．体温 36.3度．左側腹部に圧痛を認める．筋性防御なし．WBC 18,400/μL，CRP 0mg/dL．

Step1背景の6つの間接所見を確認

病態の絞り込み

1)	Free air（穿孔系）	（＋）
	①左右横隔膜	（＋）左横隔膜下面
	②腹壁直下	（－）
	③肝下面	（－）
	④盲嚢内	（－）
	⑤小腸間	（－）
	⑥骨盤腔	下行結腸外側（＋）
	下行結腸外側のfree airはスクリーニングの時点では気づかなくても問題ありません．
2)	胃・小腸・大腸の液貯留（閉塞・捻転系，炎症・血流障害系）
	①胃	（－）
	②空腸領域	中等量（＋）
	③回腸領域	中等量（＋）
	④盲腸	少量（＋）
	⑤下行結腸	（－）
	⑥直腸	（－）

重症度判定

3)	腹水（腹腔内の広がり）
	①肝周囲（右横隔膜下）	（－）
	②脾臓周囲（左横隔膜下）	（－）
	③Morison窩	（－）
	④右傍結腸溝	（－）
	⑤左傍結腸溝	（＋）
	⑥小腸間	（－）
	⑦骨盤腔	（－）
4)	IVC虚脱（全身への影響，脱水・輸液量の評価）	（－）

原因部位の同定（特急券）

5)	Dirty fat sign（問題部位近傍）	（＋）
	下行結腸周辺に認めます．
6)	腸管浮腫（直接所見のことあり）	（－）

Step27つの病態別読影アルゴリズムを選択

1．Free air（＋）：【穿孔系コンボ】

［胃・十二指腸穿孔アルゴリズム］

［小腸・大腸穿孔アルゴリズム］

2．胃・小腸・大腸液貯留（＋）：【腸管内液貯留コンボ】

1）多量：閉塞・捻転系（例外：捻転・腸重積・絞扼初期）

a) 胃→［胃・十二指腸閉塞アルゴリズム］

b) 空腸・回腸領域→［小腸閉塞アルゴリズム］

c) 盲腸・下行結腸・直腸→［大腸閉塞アルゴリズム］

2）中・少・無：炎症・血流障害系
［炎症＋血流障害アルゴリズム］
（虚血腸管があれば［血流障害アルゴリズム］へショートカット）

本症例では，Free air（＋）なので［穿孔系コンボ］を選択します．

Step3アルゴリズムに沿って読影

［穿孔系コンボ］に沿って読影します．［穿孔系コンボ］は以下になり，順番に読影します．

１．初発の腹痛部位・採血データの確認

初発部位では胃や左側結腸が疑われます．

２．特異的free airを探す：網嚢内，腸管の間，骨盤腔

左側腹部を調べると下行結腸の外側にfree airを認めます．

３．Dirty fat signを探す

同様に下行結腸の外側にdirty fat signを認めます．

→アルゴリズムの選択

①［食道・胃・十二指腸穿孔アルゴリズム］

②［小腸・大腸穿孔アルゴリズム］

以上より下行結腸の病変が疑わしいため［小腸・大腸穿孔アルゴリズム］を選択します．
［小腸・大腸穿孔アルゴリズム］は以下になり，順番に読影します．

１．腹痛部位やdirty fat signのある部位を中心に：腸管を全周性に追跡読影

下行結腸周辺にdirty fat signがあるので全周性に追跡読影します．

２．壁の浮腫，憩室や腫瘍があれば有力候補

下行結腸からS状結腸に憩室を認め，外側にairを含んだ膿瘍形成を認めます．

３．同部位の腸管壁の欠損を確認

腸管壁の欠損は明らかではありません．

４．腸管外の糞便の有無を確認：穿孔部位の同定

腸管外糞便は認めません．

下行結腸憩室穿孔，膿瘍形成

抗菌薬投与で軽快し，15日目に退院しました．