4章 膵臓症例1
【現病歴】昼頃より上腹部痛が出現．痛みの改善がなく救急外来へ搬送．
【既往歴，併存症】急性膵炎，胆嚢炎，糖尿病
体温 37.4度，臍上部に圧痛を認めた．
T-Bil 0.6 mg/dL，AST(GOT) 24U/L，ALT(GPT) 12U/L，WBC 7,900/μL，CRP 0.1mg/dL，P-Amy 306U/L
Step1背景の6つの間接所見を確認
病態の絞り込み
| 1) | Free air（穿孔系） | （－） |
|---|---|---|
| 2) | 胃・小腸・大腸の液貯留（閉塞・捻転系，炎症・血流障害系） | |
| ①胃 | （－） | |
| 前庭部は緊満していません | ||
| ②空腸領域 | 少量（＋） | |
| ③回腸領域 | 少量（＋） | |
| ④盲腸 | （－）～便中に少量（＋） | |
| ⑤下行結腸 | （－） | |
| ⑥直腸 | （－） | |
| 3) | 腹腔内出血 | （－） |
「病態＆臓器」の絞り込み
- 腸管の閉塞・捻転
- 穿孔
- 腹腔内出血
- 腸管の炎症・血流障害系+非腸管臓器
④腸管の炎症・血流障害系+非腸管臓器を選択します
重症度判定
| 4) | 腹水（出血）（腹腔内の広がり，出血量の評価） | （－） |
|---|---|---|
| 5) | IVC虚脱（全身への影響，脱水・輸液量の評価） | 軽度（－） |
原因部位の同定（特急券）
| 6) | Dirty fat sign（問題部位近傍） | 膵頭部周囲（＋） |
|---|---|---|
| 7) | 腸管浮腫（直接所見のことあり） | （－） |
| 8) | 血液・血腫 | （－） |
Step2「読み型」を決め，アルゴリズムに沿って読影
2a. 病態単独型
①腸管単独型：腸管閉塞・捻転
②腸管優先全臓器型：穿孔→腸管を先に読む
③非腸管優先全臓器型：腹腔内出血→非腸管臓器を先に読む
2b. 病態・臓器複合型
④臨床判断型：腸管炎症・血流障害+非腸管臓器
→非腸管臓器と腸管読影の読む順番は臨床的に判断する
※特急券（dirty fat sign，腸管浮腫，血液・血腫）があれば狙い撃ち読影
不明時は残りをルーチン読影する
本症例は2b④となります．
胆嚢炎，急性膵炎の既往があることとアミラーゼの上昇があり［肝胆膵コンボ＋脾臓］から読影するのが妥当です．
［肝胆膵コンボ+脾臓アルゴリズム］は以下になります．
１．Dirty fat sign，腸管浮腫，血液・血腫近傍の狙い撃ち読影
膵頭部のdirty fat signに気づけば狙い撃ち読影を行えます．
膵腫大は，膵頭部で1椎体横径以上（約3cm），膵体尾部で 2/3 椎体横径以上（約2cm）ですが，膵頭部は膵腫大しています．造影CTで膵実質の均一化は認めません．膵造影不良域は認めず（0点）で，膵外進展度は前腎傍腔まで（0点）でGrade１です．
膵炎の局所合併症は認めません．
２．肝実質
①腫瘍（出血，圧排），②感染，③急性肝炎
肝実質に病変を認めません．
３．胆道系+膵管
④閉塞（結石・腫瘍），⑤感染，⑥胆道気腫
胆嚢腫大（長軸径＞8cm）を認めますが，胆嚢壁の肥厚（＞4mm）は認めません．胆嚢は腹壁に広く接していますがtensile gallbladder fundus signは認めません．動脈相で胆嚢周囲の肝実質の造影効果は認めません．総胆管は8mm以下で拡張していません．胆石を認めません．膵管に病変は認めません．
４．膵実質
⑦膵炎，⑧腫瘍
膵臓は前述した通りです．腫瘍は認めません．
５．脈管系
門脈系：⑨血栓，⑩門脈内ガス
腹腔動脈系：⑪動脈瘤，⑫出血
脈管系に病変は認めません．
６．脾臓
脾臓に病変は認めません．
その他の非腸管臓器に病変を認めません．腸管には病変を認めません．
膵頭部急性間質性浮腫性膵炎（Grade 1）
本症例は膵頭部に限局した軽症の急性膵炎です．胆嚢の腫大は急性膵炎ではなく，急性膵炎に伴う胆汁の排出低下などが影響したものと思われます．保存治療で軽快し，8日目に退院しました．
急性膵炎は膵腫大と造影CTで膵実質の均一化の評価に加えて，造影CTによる造影CT Grade分類による重症度評価，局所合併症の有無の確認を行ってください．確認するべき項目が多いですが，系統立てて診断を進めることで全体像が見えてきます．まとめると，急性膵炎で確認することは以下になります．
- 膵腫大（Haaga基準）
膵頭部で1椎体横径以上（約3cm）
膵体尾部で2/3椎体横径以上（約2cm） - 造影CTで膵実質の均一化
- 造影CTによる造影CT Grade分類スコア1）2）
- 「炎症の膵外進展度」は，前腎傍腔（0点），結腸間膜根部（1点），腎下極以遠（2点）
- 「膵の造影不良域」は，1区域（0点），2区域にかかる（1点），2区域全体かそれ以上（2点）
- 膵炎の局所合併症
- 間質性浮腫性膵炎で4週以内のものは「急性膵周囲液体貯留」，4週以降のものは「仮性膵嚢胞」に，壊死性膵炎で4週以内のものは「急性壊死性貯留」，4週以降のものは「被包化壊死」に分類し，それぞれ感染あり・なしを組み合わせる
- 血管病変（出血，血栓，仮性動脈瘤），腸管病変（炎症による腸閉塞，腸管穿孔，潰瘍，NOMI），全身への影響（臓器不全，敗血症）
- 胆石の十二指腸乳頭陥頓による胆石膵炎では胆道閉塞・胆道感染
